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項目序號

（與清單項目序號一致）

項目名稱

（與清單項目名稱一致）

供應商名稱(蓋章)

供應商為幾級代理

品   牌

（進口則寫明中英文兩種）

規(guī)格型號

市場價格

擬供貨價

含稅進貨價

暫不填寫，市場調(diào)研現(xiàn)場填寫

質(zhì)保年限（整機+配件）

年保價格

聯(lián)系人

聯(lián)系手機

電話固話

電子郵箱

廠家名稱

產(chǎn)地

供應商資質(zhì)審查

營業(yè)執(zhí)照 

證號：

有效期：

注冊證

證中產(chǎn)品名稱：

注冊證編號(全)：

有效期：

經(jīng)營許可證

證號：

有效期：

產(chǎn)品授權(quán)書

授權(quán)單位：

授權(quán)期限：

廠家資質(zhì)審查

營業(yè)執(zhí)照     

證號：

有效期：

生產(chǎn)許可證

證號：

有效期：

其他資料

產(chǎn)品配置：有□ 無□； 產(chǎn)品參數(shù)：有□ 無□： 產(chǎn)品彩頁：有□ 無□；

用戶名單：有□ 無□； 成交記錄：有□ 無□； 保 證 書：有□ 無□；

廠家售后服務承諾書：有□ 無□；     不需耗材的保證函：有□ 無□；

★設(shè)備信息端口開放情況：有□ 無□；   設(shè)備信息端口與我院信息系統(tǒng)無縫對接情況：是□ 否□（如可以無縫對接，費用是否免費：是□ 否□報價：  元）

★電源要求：配置穩(wěn)壓電源或UPS等：是□ 否□（費用是否免費：是□ 否□報價：  元）

★人員進修、培訓方案（至少3名專科人員，在三甲醫(yī)院或有此設(shè)備的專科醫(yī)院內(nèi)進行至少三個月的進修學習）：                                                                       

★所投大型設(shè)備（甲、乙類）需第三方監(jiān)測（如驗收、房屋建設(shè)、場地評估、環(huán)境評估、風險評估等）的所有項目需列明報價，或是否包含在項目報價里，必須作一說明：                                            

其他：                                                               

供應商確認

本公司承諾提交的資料與上述填寫信息真實、有效，如有虛假，本公司承擔由此引起的一切責任。

簽名確認：

公司名稱：（公章）

                  年     月     日